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睡眠障礙(以失眠癥為主) 睡眠與年齡關(guān)系密切,。通常情況下,，剛出生到滿周歲的嬰兒需要的睡眠時間最長，每天約16小時,；1～4歲幼兒夜間需12小時睡眠,，有時白天還需2～3小時睡眠；5～10歲兒童每晚需10～12小時睡眠,；10～12歲的兒童每晚需8～10小時睡眠；青少年通常每天需8小時睡眠,；31～60歲成年人,，男性約需6.5小時,，女性需7.5小時睡眠；60歲以上老年人晚上有5.5～7小時睡眠就夠,，如白天有半小時左右的小睡則更好,。老年人睡眠質(zhì)量下降，其NREM睡眠中的深睡眠時間減少,，大部分人的IV期深睡眠幾乎已消失,，其原因較多，如睡眠結(jié)構(gòu)失調(diào)（深睡眠減少)僅是其中之一,，還有夜尿增多,、慢性疼痛等影響。因此,，老年睡眠障礙治療策略采用多種方法相結(jié)合,，效果更佳。 (一)臨床表現(xiàn) 失眠病人的睡眠表現(xiàn)為難以入睡或難以保持熟睡,，醒后不能使人精神振作或恢復(fù)精力,。失眠持續(xù)的時間有重要的診斷意義。僅僅幾天的短暫失眠常因急性應(yīng)激,、急性內(nèi)科疾病,、疲勞或病人自己服藥所致，而失眠超過3周應(yīng)考慮為慢性失眠,。酒精或藥物濫用可能是慢性失眠的一個原因或結(jié)果,，病人總擔(dān)心可能引起失眠，?？蓮娀?。 (二)CCMD-3的相關(guān)討論 睡眠障礙，是由于情緒因素導(dǎo)致睡眠的質(zhì),、量或時序的變化,，即失眠、嗜睡及睡眠—覺醒節(jié)律障礙,；睡眠異常,，指睡眠過程中出現(xiàn)異常的發(fā)作性事件。在兒童期主要與兒童的生長發(fā)育有關(guān),，在成人主要是心因性的,。主要有睡行癥、夜驚及夢魘,。睡眠障礙經(jīng)常是另一種精神障礙或軀體疾病的癥狀之一,。即使某一特殊的睡眠障礙在臨床表現(xiàn)上似乎是獨立的，仍有許多精神或軀體因素可能與其有關(guān),。 失眠癥是一種持續(xù)相當(dāng)長時間的睡眠的質(zhì)和(或)量令人不滿意的狀況,。在診斷失眠癥時,，不能把一般認(rèn)為正常的睡眠時間作為判斷偏離程度的標(biāo)準(zhǔn)，因為有些人（即所謂短睡者）只需要很短時間的睡眠,，卻并不認(rèn)為自己是失眠病人,。相反，有些人為其睡眠質(zhì)量之差痛苦不堪,，但他們的睡眠時間從主觀上和(或)客觀上看都在正常范圍,。在失眠者中，典型情況是由應(yīng)激導(dǎo)致反復(fù)失眠,，而失眠的人會對失眠越來越恐懼,，并過分關(guān)注其不良后果，由此形成惡性循環(huán),，使得失眠持續(xù)存在,。失眠癥多見于婦女、老年人,，以及心理功能紊亂和社會經(jīng)濟(jì)狀況差的人,。失眠的人在就寢時，會感到緊張,、焦慮,、擔(dān)心或抑郁，并經(jīng)常過多地考慮如何得到充足的睡眠,、個人問題,、健康狀況，甚至死亡,。他們常常試圖以服藥或飲酒來緩解自己的緊張情緒,。在清晨常感到心身疲勞，不能清新,，白天感到抑郁,、擔(dān)心、緊張,、易激惹和對自身情況過于關(guān)注,。癥狀持續(xù)時間是失眠癥診斷的主要依據(jù)之一。為了確診失眠癥,，要求病人的失眠必須每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1個月以上,，并對失眠及其后果過分關(guān)注，由此引起了明顯的苦惱或影響了社會功能,。由于某些心理社會應(yīng)激幾夜沒睡好,，不應(yīng)診斷失眠癥。 醫(yī)生應(yīng)盡量確定失眠的原因（往往不止一個）,，并在診斷失眠癥前,，排除軀體疾病和精神障礙,，以制定長期治療方案。 (1)確定主要的睡眠癥狀,，如失眠、過度嗜睡或睡眠過程中的行為紊亂,，然后考慮可能的原因：并存的內(nèi)科疾病或治療,；濫用精神活性物質(zhì)，如咖啡因,、尼古丁或酒精,；精神障礙，如心境或焦慮障礙,；急性或慢性應(yīng)激事件,；睡眠窒息、夜間肌陣攣,；偶然事件,，如驚恐發(fā)作或夢魘；行為方面的問題,，包括過分擔(dān)心不能入睡,、作息無規(guī)律或躺在床上沉思亂想的不良習(xí)慣。 (2)讓病人完成2周的記錄或日記（主要記錄就寢,、起床時間,，就餐時間及數(shù)量，飲酒,、鍛煉,、用藥情況，每天的睡眠持續(xù)時間和質(zhì)量等）,，這對診斷和治療非常有益,，可能提示影響病人睡眠的生活方式。如果病人與他人同住一個房間,，應(yīng)向同住者詢問病人是否打鼾,、睡眠過程中是否有異常行為或白天睡眠過多等。 (3)對可疑有睡眠呼吸障礙綜合征的病人,，應(yīng)建議檢查睡眠腦電圖,、心電圖、呼吸及四肢運動方面的檢查,。 嗜睡癥是指白天睡眠過度或睡眠發(fā)作,，或醒來時達(dá)到完全覺醒狀態(tài)的過渡時間過分延長。確診嗜睡癥必須注意：每日出現(xiàn)嗜睡至少1個月或反復(fù)的短暫嗜睡發(fā)作至少持續(xù)1個月,；引起了明顯的苦惱或影響了社會功能,；必須排除發(fā)作性睡?。ㄅ懦摪Y的猝倒、睡眠麻痹,、入睡前幻覺等癥狀,，其夜間睡眠片斷并減少）或睡眠呼吸暫停（如夜間呼吸暫停、典型的間歇性鼾聲等,，并且常有肥胖,、高血壓、陽痿,、認(rèn)知缺損,、夜間多動及多汗、晨起頭痛的病史）,，以及排除伴有日間嗜睡癥狀的任何軀體疾病,。 睡眠—覺醒節(jié)律障礙是指睡眠—覺醒節(jié)律與環(huán)境所允許的睡眠—覺醒節(jié)律之間不同步，從而導(dǎo)致病人主訴失眠或嗜睡,。CCMD-3與ICD-10一樣,，強調(diào)本障礙僅適用于心理因素起主要作用的睡眠—覺醒節(jié)律障礙，有器質(zhì)性因素參與的病例應(yīng)在ICD-10的G47.2即非心因性睡眠—覺醒節(jié)律障礙下分類,。確診需要注意這種情況幾乎天天發(fā)生并至少已持續(xù)1個月,，由此使病人深感苦惱或影響其社會功能。如果本障礙在病人的臨床相中占主要地位,，即使存在焦慮,、抑郁或輕躁狂癥狀也應(yīng)作附加診斷。 睡行癥與夜驚關(guān)系密切,。許多人(包括某些正常人)都有這兩種狀況的既往史和家族史,。由于這兩種狀況多見于兒童期，提示發(fā)育因素在發(fā)病中有一定作用,。有些病例兩種狀況與發(fā)熱性疾病并存,。但這兩種狀況也可能首發(fā)于老年人或見于癡呆的早期。診斷應(yīng)排除器質(zhì)性精神障礙(如癡呆)或軀體障礙(如癲癇),。有夢魘的成年人常常伴有明顯的心理紊亂,，通常表現(xiàn)為人格改變。服用某些精神藥物,，如利血平,、甲硫噠嗪、三環(huán)類抗抑郁劑及BZ類藥也對夢魘產(chǎn)生有一定作用,。必須注意將夢魘與夜驚相鑒別,。后者在睡眠期的前1/3出現(xiàn)，以強烈的焦慮、驚叫,、過多的軀體運動及自主神經(jīng)高度興奮為特征,，而且夜驚者不能回憶夢境內(nèi)容。 (三)治療原則 1.基本原則 (1)處理失眠癥時應(yīng)注意確定失眠原因的重要性,，同一病人可能有多種原因,。 (2)對慢性失眠采取長期治療的方法，通過支持性的疏導(dǎo),、鼓勵,、安慰有助于獲得療效，特別是對長期失眠,、多次復(fù)發(fā)者，還需結(jié)合更多的有關(guān)預(yù)防措施和行為治療,。 (3)心理治療和心理教育的主要目的是根除或減輕失眠問題,，阻止短暫失眠發(fā)展為慢性失眠，并改善病人的生活質(zhì)量,。為此,，可進(jìn)行心理教育、行為干預(yù)結(jié)合藥物治療,。 (4)藥物治療：應(yīng)注意藥物對睡眠的影響,，并作適當(dāng)調(diào)整；催眠藥有助睡眠,，但不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用,，使用期不超過21～28天。 2.失眠癥的治療 (1)心理教育及行為干預(yù)： ①保持有規(guī)律的作息制度,，如傍晚做放松活動,，定時上床和起床，盡管晚上睡眠不佳,，早晨仍要按時起床,。白天體育鍛煉有助于睡眠，但傍晚鍛煉可加重失眠,。如臥床20分鐘后不能入睡,，應(yīng)起床，等想睡時再睡,。應(yīng)使病人明白由應(yīng)激或軀體病導(dǎo)致的暫時睡眠障礙很常見,，不必過分擔(dān)心。改進(jìn)睡眠習(xí)慣比應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥更為有效,。飲酒雖然可幫助入睡,，但能引起睡眠不穩(wěn)和早醒。興奮劑（包括咖啡和茶）能引起或加重失眠，因此應(yīng)該避免在睡前飲用咖啡和酒,。 ②采用刺激控制法,。很多失眠癥病人對睡眠產(chǎn)生恐懼，當(dāng)夜晚來臨時費盡心機地思考如何盡快人睡,，同時害怕失眠,，造成內(nèi)心沖突，由此形成惡性循環(huán),。打破這種惡性循環(huán)的一種辦法是順其自然,，采取能睡多少就睡多少的態(tài)度，聽任睡眠的自然來臨稱為刺激控制療法,。例如告訴病人只有當(dāng)想睡時才上床,，睡前不讀書、不看電視,、不吃東西,、不工作。如上床約20分鐘仍不能入睡,，應(yīng)該下床到另一房間,，在昏暗的燈光下看書并避免看電視，只有當(dāng)想睡時才回到床上,，目的是重建臥室與睡眠間的關(guān)系,。不論夜晚睡眠如何，都應(yīng)在早上固定時間起床,，這樣可固定睡眠—覺醒節(jié)律（時間控制）,，并提高睡眠效率（在床上的時間確實用于睡眠）。最后,，盡量減少或避免白天打盹或午睡,。 ③刺激控制療法應(yīng)結(jié)合睡眠限制療法，即縮短清醒時的臥床時間,，直到允許躺在床上的時間與期望維持的有效睡眠時間一樣長,。第二天應(yīng)在固定時間起床，保證在床上的時間至少有85%用于睡眠,。 ④在就診過程中,，應(yīng)向病人介紹有關(guān)刺激控制法、時間控制法及睡眠限制療法等方面的知識,，如飲食,、鍛煉、藥物使用以及環(huán)境因素(如光,、聲及溫度)對睡眠的影響,。特殊的方法包括放松療法,，認(rèn)知—行為治療主要針對導(dǎo)致失眠的不良認(rèn)知方式。 (2)藥物治療：有5個基本要點（特別是對成年及老年慢性失眠者）： ①選擇半衰期較短的藥,，使用最低有效劑量,，以減輕白天鎮(zhèn)靜作用。 ②間斷給藥（每周2～4次）,。 ③短期用藥（連續(xù)用藥不超過3～4周）,。 ④逐漸停藥，突然停藥時,，半衰期較短的藥比半衰期較長的藥撤藥反應(yīng)出現(xiàn)得更快更嚴(yán)重,，故停服半衰期短的藥物，需經(jīng)過幾天逐步減藥過程,。 ⑤對急,、慢性失眠的研究發(fā)現(xiàn)，佐必登的作用與BZ療效類似,，由于這類藥物均通過調(diào)節(jié)GABA受體復(fù)合體發(fā)揮作用,，應(yīng)注意藥物成癮，連續(xù)使用不應(yīng)超過4周,。用藥不可同時飲酒，否則會增加藥物成癮的危險性,。開處方前應(yīng)注意安全問題,，如孕婦、睡眠呼吸暫停綜合征病人和肝,、腎功能不全者等,。由于這些問題，美國在近30年來,，減少使用BZ約30%,，轉(zhuǎn)而將抗抑郁藥作為催眠藥使用。尤其SSRI和其他新興抗抑郁藥(如三唑酮,、奈法唑酮)治療抑郁伴發(fā)的睡眠障礙有效,，副作用較少。 ⑥褪黑素的最理想作用是治療睡眠節(jié)律障礙,，包括睡眠位相滯后,、時差反常、倒班作業(yè)引起的睡眠障礙,，以及盲人或腦損傷者的睡眠障礙,。 ⑦光療，對時差綜合征有很好的療效,。 ⑧各種中醫(yī)中藥治療失眠的研究發(fā)現(xiàn),，應(yīng)用足反射法,、針刺治療、耳針療法,、復(fù)方酸棗仁安神膠囊等,，對治療失眠有效。 (四)護(hù)理 失眠癥的護(hù)理程序 【護(hù)理評估】 1.評估主觀資料 (1)難以維持正常睡眠,，如主訴感到?jīng)]有睡好,，出現(xiàn)精神癥狀，易怒,、白天倦怠,、抑郁、焦慮,、恐懼及易驚醒等,。注意評估持續(xù)時間、所在地點和可能的原因等,。 (2)注意現(xiàn)在和過去的睡眠情況,，日常上床和起床時間，失眠的性質(zhì)(如入睡,、維持睡眠和蘇醒困難),。 2.評估客觀資料 如臉色發(fā)灰、黑眼圈,、眼瞼紅腫,、呵欠、白天瞌睡,、注意力下降,、煩躁易怒等，并評估睡眠時間,。 3.相關(guān)因素 (1)病理生理因素：繼發(fā)于缺氧,，如呼吸、循環(huán),、消化或泌尿生殖系統(tǒng)疾病等,；腹瀉、多尿,、尿潴留,、排尿困難、疼痛等,；焦慮,、抑郁等惡劣情緒的伴發(fā)癥狀，如入睡困難或早醒等,；生活方式改變,，如職業(yè),、心理、社會和經(jīng)濟(jì)的變化影響生活規(guī)律,；年齡因素,，如婦女絕經(jīng)期前或性功能改變等。 (2)治療因素,，如藥物影響,。 (3)環(huán)境因素，如各種干擾(噪音,、如廁,、恐懼、護(hù)理操作,、燈光,、低溫等)。 【主要護(hù)理診斷】 (1)睡眠障礙：失眠,。 (2)睡眠障礙：睡眠—覺醒節(jié)律障礙,。 【護(hù)理目標(biāo)】 (1)能明確失眠原因，適應(yīng)環(huán)境,，睡眠達(dá)8小時左右（不論是否應(yīng)用催眠藥）,。 (2)養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，能講出2～3條改善睡眠的方法,。 【護(hù)理措施】 1.安全護(hù)理和生活護(hù)理 (1)創(chuàng)造良好睡眠條件,，如病房空氣新鮮、溫度適宜,、安靜。夜班工作人員做到談話輕,、行走輕,、操作輕、關(guān)門輕,。 (2)幫助病人養(yǎng)成按時入睡,、早睡早起的良好睡眠習(xí)慣。避免睡前興奮,，如不宜看刺激緊張的電視,，不宜喝濃茶、咖啡,。晚飯不宜吃得過飽,，尿頻者睡前不宜多飲水。 2.心理護(hù)理 應(yīng)做好睡前心理護(hù)理,，注意疏導(dǎo)和消除病人由失眠產(chǎn)生的焦慮情緒,。如對緊張害怕者,，工作人員可在病人視線內(nèi)活動，并教會病人一些利于入睡的方法,。 3.特殊護(hù)理 (1)夜間：密切觀察病人睡眠情況,，不定時巡視病房，每班作睡眠記錄,。了解睡眠障礙的程度,，并給予解決。夜間按時叫容易尿床的病人起床小便,，尿床后要及時更換床單,、衣褲。 (2)減少睡眠時受傷的可能性,，把床放低,，或使用床擋。 (3)日間：減少日間睡眠時間（少于1小時）,，不宜臥床過長,，鼓勵病人參加各項活動。 (4)必要時遵醫(yī)囑給予安眠藥,，主觀性失眠可給安慰劑,。
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